イベント・チケット申込

FAX046-206-4611

お申込みフォーム（以下）

新型コロナウイルスの感染拡大の防止に向け、開催予定のイベント・講座等につきましては、発熱・咳等があり体調不良の方は、参加を控えていただきますことをお願いします。
また、参加される方につきましては、マスクの着用やアルコール消毒液などによる手洗いといった感染防止対策の徹底をお願いします。

会員番号 ※

ハイフン（-）を除いた8桁を入力してください。

会員氏名 ※

事業所名 ※

個人会員、継続会員の場合はそれぞれ個人・継続と記入してください。

連絡先（電話）※

ご自宅、携帯電話、会社のいずれかの番号を必ずご記入ください。当選連絡、問い合わせに使用します。例 090-1234-1234(半角)

郵便番号 ※

住所 ※

メールアドレス ※

メールアドレス再入力※

申込内容※

下記申込フォームに参加希望の事業名、参加者全員の氏名、参加者区分、年齢をご記入下さい。

半角カタカナでのご入力は、文字化けする可能性がありますので、全角で必ずご入力をお願いいたします。
（読めない場合はお申込みを受付けられません）

※記入例

ディズニーリゾートツアー 1月1日希望

ハートピア太郎　会員　　　37才　0123-4567

ハートピア花子　会員　　　35才　1234-5678

（会員は会員番号を入力してください）

ハートピア次郎　家族小人　11才

厚木三郎　　　　一般大人　64才

計　大人3人、小人1人

※チケットで日時が複数ある場合は日時も忘れずにご記入下さい。